肝膽疾病中要重視肝纖維化的演變
肝膽疾病中要重視肝纖維化的演變
安康市人民醫(yī)院 牛明華
在日常門診，從我接待的每一位病友中，以“腹脹”為第一個(gè)主訴的時(shí)候，就把我?guī)нM(jìn)消化系統(tǒng)疾病的網(wǎng)絡(luò)世界，其中慢性肝膽疾病所致的腹脹占多數(shù)。諸如病毒肝炎、脂肪肝、膽管炎膽汁淤積等等均可以引起慢性肝病。肝纖維化是慢性肝病向肝硬化發(fā)展的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它可以進(jìn)展為肝硬化、肝癌，但也可以逆轉(zhuǎn)，那就是肝纖維化好轉(zhuǎn)乃至消退，使原有的肝膽疾病穩(wěn)定或“治愈”。抓住了關(guān)鍵環(huán)節(jié)就抓住了治療肝膽疾病的主動(dòng)權(quán)。
肝纖維化是各種慢性肝病損傷修復(fù)過程的共同后果，最終可能發(fā)展成肝硬化。如得到及時(shí)治療,肝纖維化，甚至早期肝硬化可得到逆轉(zhuǎn)。因此，及時(shí)準(zhǔn)確地判定肝纖維化程度，對(duì)肝病治療及預(yù)后有重要意義。所以說，在肝膽疾病的病程中，肝纖維化的檢測至關(guān)重要。為此，中華消化學(xué)會(huì)專門制定了診斷指南，包括血清學(xué)檢查、影像學(xué)檢查和肝臟穿刺組織病理學(xué)檢查，就可以把握住肝纖維化治療時(shí)機(jī)。
血清學(xué)標(biāo)志物檢測
目前，評(píng)估肝纖維化的血清學(xué)標(biāo)志物天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶-血小板比值指數(shù)（APRI）、 ELF[包括Ⅲ型膠原前肽、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1（TIMP-1）、透明質(zhì)酸（HA）]、Fibrotest[包括α2巨球蛋白、α2球蛋白、γ球蛋白，阿樸脂蛋白 A1、γ谷氨酰轉(zhuǎn)換酶（γ-GT）、總膽紅素]、Fibrospect（包括HA、TIMP-1及α2巨球蛋白3個(gè)參數(shù))、Hepascore（根據(jù)年齡、性別、膽紅素、γ-GT、HA、α2巨球蛋白計(jì)算積分）等。
血清學(xué)標(biāo)志物檢測可準(zhǔn)確判斷80%以上的輕度（F0/F1期）或顯著（F2/F4期）肝纖維化患者，不同的檢測方法分別用于預(yù)測或排除晚期肝纖維化。
彈性掃描檢查
彈性掃描是借助FibroScan儀器測定肝組織彈性和平均肝臟硬度的新方法，具有可重復(fù)、易接受、檢測肝組織范圍較大的優(yōu)點(diǎn)。但是，由于液體和脂肪組織可減弱超聲波信號(hào)，因此其對(duì)肋間隙窄、嚴(yán)重肥胖、大量腹水的患者檢測不準(zhǔn)確。彈性掃描可診斷90％肝硬化患者，并可作為血清學(xué)標(biāo)志物檢測的補(bǔ)充。
影像學(xué)檢查
1.超聲 應(yīng)用二維超聲檢查肝臟表面不規(guī)則改變是監(jiān)測慢性肝病向肝硬化進(jìn)展過程的最有價(jià)值指標(biāo)。我國學(xué)者的研究顯示，脾長徑、脾靜脈內(nèi)徑在不同纖維化分級(jí)中有意義。利用超聲多普勒測量肝內(nèi)血管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)肝纖維化程度的評(píng)估日益增多。各種半定量超聲檢測選擇肝臟大小、形態(tài)、表面、實(shí)質(zhì)回聲、門脈內(nèi)徑、門脈平均血流速度、脾臟指數(shù)等7項(xiàng)參數(shù)構(gòu)建評(píng)分體系，診斷肝硬化的準(zhǔn)確度達(dá)到80.4%。
2. CT和MRI
傳統(tǒng)的CT平掃是一種評(píng)價(jià)慢性丙型肝炎患者肝纖維化程度的檢查方法。目前，螺旋CT用于檢查慢性肝炎患者的肝纖維化程度，是一種有效的方法，它不僅可以確定肝纖維化的分期，還可以顯示纖維化的分布。法國Lewin等學(xué)者應(yīng)用磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWMRI）這一無創(chuàng)檢查方法對(duì)慢性丙型肝炎患者進(jìn)行檢查，顯示磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像檢測肝纖維化無顯著優(yōu)勢。
研究者認(rèn)為，螺旋CT可有效明確慢性肝炎患者的肝纖維化分期和分布，且是一項(xiàng)簡單、易行的無創(chuàng)檢查方法，因此值得推薦臨床應(yīng)用。
目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，聯(lián)合肝活檢、血清學(xué)檢查和彈性掃描或螺旋CT，是理想的檢測和進(jìn)行肝纖維化分期的方法。
我國肝病研究的奠基人之一王寶恩教授提出了必須抗肝纖維化治療的依據(jù)，即抗病毒治療有效的患者（50％）,仍殘存炎癥壞死,繼續(xù)激活肝臟星狀細(xì)胞,導(dǎo)致纖維化的進(jìn)一步發(fā)展；而抗病毒無效的患者（50％），將可能由肝纖維化逐漸發(fā)展為肝硬化、肝癌；即使病毒低復(fù)制,甚至檢測不出，纖維化仍在進(jìn)行。蔡衛(wèi)民教授提出，肝纖維化藥物治療應(yīng)包括病因治療、特異性抗肝纖維化治療和對(duì)癥治療。這也是專家討論的共識(shí)。
