規(guī)范書寫 提升內(nèi)涵 —安康市人民醫(yī)院慶5.12護(hù)士節(jié)系列活動(dòng)之優(yōu)秀護(hù)理病歷評(píng)選

規(guī)范書寫 提升內(nèi)涵

—安康市人民醫(yī)院慶5.12護(hù)士節(jié)系列活動(dòng)之優(yōu)秀護(hù)理病歷評(píng)選

護(hù)理部  劉海青

     為進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫基本要求，加強(qiáng)護(hù)理病歷質(zhì)量管理與控制，提升病歷書寫質(zhì)量與內(nèi)涵，杜絕護(hù)理病歷書寫中存在的安全隱患，2022年5.12國(guó)際護(hù)士來(lái)臨之際，護(hù)理部在全院開展優(yōu)秀護(hù)理病歷評(píng)選活動(dòng)。

     3月初，護(hù)理部對(duì)優(yōu)秀護(hù)理病歷評(píng)選做出部署，印發(fā)了《安康市人民醫(yī)院按優(yōu)秀護(hù)理病歷評(píng)選活動(dòng)方案》，21個(gè)臨床科室按照評(píng)選要求推薦病歷87份。

     4月8日、4月12日由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、病案科、投訴管理科、護(hù)理部主任及部分臨床科室護(hù)士長(zhǎng)組成的專家組對(duì)推薦病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了初評(píng)。本著“從嚴(yán)從細(xì)、精益求精”的評(píng)選原則篩選出30份病歷進(jìn)入終評(píng)。

 基本書寫要求和整體質(zhì)量組

體溫單和醫(yī)囑單組

首次護(hù)理記錄單和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單組

護(hù)理記錄單組

       4月20日護(hù)理部再次組織職能科室及臨床資深護(hù)理專家對(duì)30份病歷從病例選擇、書寫標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理內(nèi)涵等方面綜合評(píng)議，選出優(yōu)秀護(hù)理病歷10份，分別是：消化內(nèi)科2份（病案號(hào)176533和167357）、新生兒科1份（病案號(hào)177517）、普外胸外科1份（病案號(hào)173508）、婦產(chǎn)科1份（病案號(hào)177045）、神經(jīng)外科1份（病案號(hào)177022）、腫瘤內(nèi)科1份（病案號(hào)176912）、脊柱外科1份（病案號(hào)174023）、神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)1份（病案號(hào)175955）、重癥醫(yī)學(xué)科1份（病案號(hào)176794）。

     優(yōu)秀護(hù)理病歷評(píng)選是院內(nèi)各科室在護(hù)理病歷書寫方面促進(jìn)學(xué)習(xí)與交流的良好渠道，是批評(píng)與自我批評(píng)的良性循環(huán)，也是培訓(xùn)與質(zhì)控相得益彰的過(guò)程，更是改進(jìn)提升?？谱o(hù)理質(zhì)量與內(nèi)涵初衷。希望以此次評(píng)選活動(dòng)為契機(jī)達(dá)到以下目標(biāo)：一是以問題和需求為導(dǎo)向，為強(qiáng)化病歷書寫培訓(xùn)與質(zhì)控提供側(cè)重點(diǎn)并指明方向。二是培養(yǎng)護(hù)士評(píng)判性思維能力，重視護(hù)理病歷書寫要求，落實(shí)核心制度及護(hù)理常規(guī)，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。三是牢固樹立法律意識(shí)、嚴(yán)守護(hù)士執(zhí)業(yè)規(guī)范和護(hù)理安全紅線。