西安市職工門(mén)診共濟(jì)

職工門(mén)診共濟(jì)

（西安市）

根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)[2021]14號(hào)）和《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案的通知》（陜政辦發(fā)[2022]2號(hào)），我市自2023年1月1日起實(shí)施職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障工作，調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入比例，實(shí)施門(mén)診統(tǒng)籌制度。為了讓參保人更全面了解醫(yī)保政策，及時(shí)享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇，下面就相關(guān)內(nèi)容以問(wèn)答的形式進(jìn)行解讀。

問(wèn)：職工門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容是什么？

答：一是實(shí)施職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌制度（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌），提高職工醫(yī)保門(mén)診保障能力；二是改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，適當(dāng)拓寬個(gè)人賬戶支付范圍。

問(wèn)：職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌具體的待遇標(biāo)準(zhǔn)是什么？

答：職工門(mén)診統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和年度支付限額。（一）起付標(biāo)準(zhǔn)（門(mén)檻費(fèi)）：職工門(mén)診統(tǒng)籌年度起付標(biāo)準(zhǔn)為200元（年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算）。（二）年度支付限額：每人每年最高支付限額為2000元，退休人員最高支付限額為2500元。（三）政策范圍內(nèi)支付比例：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例50%，退休人員相應(yīng)提高5%。

問(wèn)：哪些費(fèi)用可以使用職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)？

答：參保職工在門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的符合國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍內(nèi)的合規(guī)門(mén)診費(fèi)用，納入職工門(mén)診統(tǒng)籌基金支付范圍。簡(jiǎn)而言之，就是職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診檢查費(fèi)、治療費(fèi)及藥費(fèi)可以報(bào)銷(xiāo)了。

問(wèn)：普通門(mén)診統(tǒng)籌與門(mén)診慢特病待遇可以同時(shí)享受嗎？

答：參保人員門(mén)診統(tǒng)籌與門(mén)診慢特病、特殊藥品、門(mén)診特檢特治待遇有交叉時(shí)，先使用門(mén)診慢特病、特殊藥品、門(mén)診特檢特治待遇，不得重復(fù)享受。

問(wèn)：個(gè)人賬戶的使用范圍有哪些調(diào)整？

答：最大的特點(diǎn)是實(shí)現(xiàn)了個(gè)人賬戶的家庭共濟(jì)。1.個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用；2.可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院及門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

問(wèn)：我的個(gè)人賬戶怎樣給家人使用？

答：參保人通過(guò)“陜西醫(yī)保app”或醫(yī)保經(jīng)辦中心進(jìn)行綁定、解綁，并設(shè)置支出順序→醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)時(shí)結(jié)算。（門(mén)診共濟(jì)賬戶支出明細(xì)可在授權(quán)人賬戶支出里查詢）