醫(yī)保政策

城鄉(xiāng)居民門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策

1、門(mén)診慢病應(yīng)該如何報(bào)銷(xiāo)？

2、門(mén)診慢病的支付標(biāo)準(zhǔn)是什么？

院前急救

●參保人因急診急救72小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)入住院后，急診急救時(shí)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用納入當(dāng)次住院費(fèi)用支付。

●參保人因急診急救72小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)往其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的，其政策范圍內(nèi)費(fèi)用按轉(zhuǎn)入醫(yī)院、轉(zhuǎn)出醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)支付。

●參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診急救過(guò)程中死亡的，產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按該院住院支付標(biāo)準(zhǔn)支付。

●參保人在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診急救超過(guò)72小時(shí)仍未轉(zhuǎn)入住院所產(chǎn)生的費(fèi)用不予支付，其費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

由于國(guó)家政策內(nèi)容隨時(shí)更新，本文最終解釋權(quán)歸安康市人民醫(yī)院所有。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策（住院版）

入院登記

醫(yī)生核對(duì)職工身份證，確認(rèn)身份后開(kāi)具住院證；患者（家屬）持住院證在本院醫(yī)技大樓一樓出入院辦事處交費(fèi)辦入院，入院后三日內(nèi)帶住院證、患者社保卡和身份證到醫(yī)?？妻k理醫(yī)保登記手續(xù)。外傷患者，需到醫(yī)?？祁I(lǐng)取《外傷承諾書(shū)》，待審核確認(rèn)無(wú)第三方責(zé)任人后，方可按醫(yī)保政策報(bào)銷(xiāo)。生育患者待孩子出生后及時(shí)辦理登記手續(xù)。

出院報(bào)銷(xiāo)

凡已在本院醫(yī)保辦完善醫(yī)保登記手續(xù)的患者，于出院當(dāng)日攜帶住院清單（外傷患者需攜帶全套病歷及外傷證明）、診斷證明、入院預(yù)交款收據(jù)、身份證（或戶(hù)口本）在醫(yī)?？妻k理醫(yī)保結(jié)算手續(xù)。辦理生育保險(xiǎn)患者出院后攜帶社?？?、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明、產(chǎn)婦身份證到醫(yī)保科辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。要求出院當(dāng)天護(hù)士站將及時(shí)扎帳，以最大限度的方便病人結(jié)算。

報(bào)銷(xiāo)政策

       1．住院支付標(biāo)準(zhǔn)

       對(duì)職工、退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例支付規(guī)定范圍（診項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標(biāo)準(zhǔn)、藥品目錄）內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)按比例自付和規(guī)定范圍外的費(fèi)用：

       (1）醫(yī)療費(fèi)用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人自付。

       ①一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)：不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

       ②二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)：年度內(nèi)第一次住院400元、第二次住院200元、第三次以后不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

       ③三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)：年度內(nèi)第一次住院800元、第二次住院400元、第三次以后不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

       退休人員在上述對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)分別降低100元；轉(zhuǎn)市域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的在上述對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)分別增加200元。

        (2）醫(yī)療費(fèi)用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，由統(tǒng)籌基金和職工個(gè)人按下列比例支付，退休人員個(gè)人自付比例在下列對(duì)應(yīng)46歲以上職工個(gè)人自付比例分別降低一個(gè)百分點(diǎn)：

        ①一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付45歲以下94%,46歲以上95%，職工個(gè)人自付6%、5%;

        ②二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付45歲以93%、46歲以上94%，職工個(gè)人自付7%、6%;

         三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付45歲以下90%,46歲以上91%，職工個(gè)人自付10%、9%。

         經(jīng)所在縣、區(qū)二級(jí)以上醫(yī)院批準(zhǔn)在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院治療的或轉(zhuǎn)往市域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，市內(nèi)轉(zhuǎn)院按上述自付比例執(zhí)行，市域外轉(zhuǎn)院按上述對(duì)應(yīng)自付比例分別提高10個(gè)百分點(diǎn)。

         2．醫(yī)保病人住院需自費(fèi)的項(xiàng)目

         煎藥費(fèi)、出診費(fèi)、救護(hù)車(chē)費(fèi)、理療費(fèi)、請(qǐng)外院專(zhuān)家費(fèi)、《目錄》外藥品、超規(guī)定的出院帶藥、與病情不符的藥品、診療項(xiàng)目、一次性用品、超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)（一般職工報(bào)40元／床／日）等。

         3．年度限額標(biāo)準(zhǔn)

         年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為6萬(wàn)；大病醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為20萬(wàn)，大病醫(yī)療救助保險(xiǎn)年度最高支付限額為40萬(wàn)元，合計(jì)年度支付封頂線為66萬(wàn)元。

        （二）職工生育保險(xiǎn)

          享受生育保障待遇的對(duì)象：

          1 . 結(jié)婚、生育符合《婚姻法》《計(jì)劃生育條例》等有關(guān)法規(guī)規(guī)定。

          2．用人單位連續(xù)參加生育保險(xiǎn)12個(gè)月以上的。

          3．女性參保職工或配偶未就業(yè)的男性參保職工。

          結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：

          生育住院分娩、產(chǎn)前檢查按定額方式結(jié)算，不享受城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)、大病救助和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。具體結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)如下：

            類(lèi)別               三級(jí)醫(yī)院   二級(jí)醫(yī)院    一級(jí)醫(yī)院

           陰式產(chǎn)              2500         2000          1500

           剖宮產(chǎn)              4500         4000          3500

           產(chǎn)前檢查：800

         職工生育費(fèi)用和產(chǎn)前檢查費(fèi)在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算，超出標(biāo)準(zhǔn)的按標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

        懷孕流產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)：

        女職工符合計(jì)劃生育政策懷孕4個(gè)月以上（含4個(gè)月）生育或引、流產(chǎn)的，按上述標(biāo)準(zhǔn)享受待遇，懷孕4個(gè)月以下的享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。非醫(yī)學(xué)原因終止妊娠的不享受生育保險(xiǎn)待遇。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)相關(guān)政策                    

入院登記

參?；颊呷朐喝諆?nèi)（節(jié)假日順延）需攜帶住院證、身份證（或戶(hù)口本）至醫(yī)?？妻k理城鄉(xiāng)居民住院登記手續(xù)。

出院結(jié)算

       參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單式結(jié)算。

       參?；颊叽o(hù)士站扎帳完成后需攜帶住院清單（外傷患者需攜帶全套病歷及外傷承諾書(shū)）、診斷證明、預(yù)交款條及身份證（或戶(hù)口本）在醫(yī)?？葡绒k理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)核算手續(xù)，然后再辦理出院結(jié)算手續(xù)。

   參?；颊呷舸嬖谠呵凹痹\急救、院前大型檢查費(fèi)用(72小時(shí)內(nèi))需在辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)時(shí)提前告知醫(yī)保窗口核算人員。

城鄉(xiāng)居民住院報(bào)銷(xiāo)政策詳解

      1  . 報(bào)銷(xiāo)起付線

參保人一個(gè)待遇年度內(nèi)在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次住院起付線2000元，第二次住院起付線1400元，第三次住院起付線1000元，第四次及以上不設(shè)起付線標(biāo)準(zhǔn)。其中：14周歲以下參保兒童和80周歲以上參保老人年度內(nèi)第一次住院起付線1200元，第二次住院起付線800元，第三次及以上不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。惡性腫瘤放化療、腎透析、精神疾病，一個(gè)待遇年度內(nèi)在同一定點(diǎn)醫(yī)院住院的，只計(jì)算一次起付線。

      2．支付比例

      三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院支付比例為政策范圍內(nèi)費(fèi)用的60%

      無(wú)二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診單報(bào)銷(xiāo)支付比例降低10%。

      3．院前急診急救

      參保人因急診急救72小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)人住院后，急診急救時(shí)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用納入當(dāng)次住院費(fèi)用支付。

      參保人因急診急救72小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)往其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的，其政策范圍內(nèi)費(fèi)用按轉(zhuǎn)出醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)支付。

      參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診急救過(guò)程中死亡的，產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按該院住院支付標(biāo)準(zhǔn)支付。

      參保人在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診急救超過(guò)72小時(shí)仍未轉(zhuǎn)入住院所產(chǎn)生的費(fèi)用不予支付，其費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

      4．轉(zhuǎn)診制度

      孕產(chǎn)婦、14周歲以下兒童、65周歲及以上老年人等特殊患者；危重急診、術(shù)后復(fù)診、精神類(lèi)疾病、急性重大傳染病、惡性腫瘤等在基層不具備診治條件的；參保居民在統(tǒng)籌區(qū)之外一年以上（含一年）且辦理異地安置的；無(wú)需轉(zhuǎn)診。

     5 . 醫(yī)用耗材

      住院期間，除不予支付的醫(yī)用耗材外，醫(yī)用耗材單在3000元（含3000元）以下的，全額納入支付范圍；單價(jià)在3000元至8000元（含8000元）之間的，按60%納入支付范圍；單價(jià)8000元以上的按50％納入支付范圍。

      注：冠狀動(dòng)脈支架除外，按相關(guān)政策報(bào)銷(xiāo)。

    6．檢查費(fèi)、血液及血液制品

      住院期間，單項(xiàng)檢查費(fèi)用在400元（含400元）以上，按60％納人支付范圍；血液及血液制品按60%納入支付范圍。

     7．門(mén)診檢查費(fèi)

    參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院前72小時(shí)所發(fā)生的門(mén)診檢查費(fèi)用納入當(dāng)次住院費(fèi)用支付范圍（不含與當(dāng)次住院主要診斷無(wú)關(guān)的檢查項(xiàng)目費(fèi)用）。

     8．藥品費(fèi)用支付規(guī)定

     藥品目錄執(zhí)行《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和行。生育保險(xiǎn)藥品目錄》(2022年）。中省政策動(dòng)態(tài)調(diào)整后，按照新政策執(zhí)行。甲類(lèi)藥品按照銷(xiāo)售價(jià)格全額納入基本醫(yī)保支付范圍，按規(guī)定比例支付；乙類(lèi)藥品按照銷(xiāo)售價(jià)格的90％納入支付范圍，按規(guī)定比例支付。

     9．特殊藥品管理規(guī)定

     對(duì)確需使用特殊藥品治療的參保患者，按照“事前審查、實(shí)名備案”的原則，由責(zé)任醫(yī)師審核制定用藥方案，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科審核備案，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后方可按規(guī)定核銷(xiāo)其使用特殊藥品的相關(guān)費(fèi)用。參?；颊叽_需同時(shí)使用兩種或兩種以上的，須有指定醫(yī)院兩名特藥責(zé)任醫(yī)師審核通過(guò)后方可使用。

     10．醫(yī)保支付限額

    參保人一個(gè)待遇年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾?jì)最高支付限額為12萬(wàn)元。

     11．住院報(bào)銷(xiāo)申報(bào)時(shí)間規(guī)定

     參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊弋?dāng)年政策范圍內(nèi)費(fèi)用申報(bào)最遲不超過(guò)次年的3月底，支付政策按出院年度政策執(zhí)行。逾期未申報(bào)的視為自動(dòng)放棄，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

   （七）分娩醫(yī)保待遇

     城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩（含陰式分娩單雙胎、剖宮產(chǎn)、二次剖宮產(chǎn)）按醫(yī)療：陰式分娩單胎補(bǔ)助1000元，剖宮產(chǎn)單胎補(bǔ)助2000元；多胎分娩的每多一胎在單胎補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)上增加200元。危重癥孕產(chǎn)婦（產(chǎn)科出血、妊娠高血壓疾病、妊娠合并心臟病、羊水栓塞等）按城鄉(xiāng)居民普通住院政策支付。符合大病保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按大病政策執(zhí)行。

   （八）大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)政策

     參保患者按現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，對(duì)個(gè)人年度單次或累計(jì)負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線10000元（貧困居民大病起付線按5000元執(zhí)行）以上的部分，按費(fèi)用分段區(qū)間計(jì)算后累計(jì)支付。

安康市醫(yī)保基金不予支付范圍

       (一）綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)

       1、陪護(hù)費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、膳食費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)、前莼費(fèi)、電視（話）費(fèi)、醫(yī)療用品損壞賠償費(fèi)、一次性潔具、塑料袋費(fèi)等生活服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用。

       2．就醫(yī)交通費(fèi)、救護(hù)車(chē)費(fèi)、擔(dān)架費(fèi)、電話預(yù)約看病費(fèi)等交通通信費(fèi)用。

       3．出診費(fèi)、自請(qǐng)外地（外院）專(zhuān)家的手術(shù)費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、醫(yī)療廢物處置費(fèi)、各種優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)等特需服務(wù)費(fèi)。

       4．尸檢病理診斷費(fèi)及尸體化學(xué)防腐、整容、料理、存放、運(yùn)輸?shù)荣M(fèi)用。

       5．新生兒費(fèi)用中的生活和與生活相關(guān)的費(fèi)用。

    （二）非疾病治療項(xiàng)目類(lèi)

       1．各種預(yù)防保健性的診療項(xiàng)目，如有償疫苗、預(yù)防接種（動(dòng)物致傷接種狂犬疫苗等中省規(guī)定納人的接種除外）、疾病普查。

       2．各類(lèi)美容、健美（減肥、增胖、增高）項(xiàng)目及一些非功能性、非治療性整容、矯形手術(shù)等，如重臉術(shù)、近視（斜視）矯正術(shù)、矯正口吃、治療雀斑、老年斑、

也素沉著、腋臭、脫發(fā)、美容、潔齒、鑲牙、牙列正畸術(shù)、色斑牙治療。

      3 . 各種健康體檢、醫(yī)療咨間、醫(yī)療鑒定（含醫(yī)療事故鑒定費(fèi)）如心理咨詢(xún)、健康咨詢(xún)、疾病預(yù)測(cè)、健康檔案費(fèi)、健康教育費(fèi)。

    （三）診療設(shè)備及材料類(lèi)

      1．安置和使用義齒、義眼、義肢、眼鏡、助聽(tīng)器康復(fù)性器具，眼科的驗(yàn)光費(fèi)及鏡片檢測(cè)費(fèi)。

      2 .各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械（按摩器、輪椅、拐杖、各種家用檢測(cè)治療儀器、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、子宮托、疝氣帶、護(hù)膝帶、提睪帶、健腦器、藥枕、藥墊、熱敷袋、神功元?dú)獯M(fèi)用）。

      3．應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（ PET )、電子束 CT 、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、人體信息診斷儀器、膠囊鏡等大型醫(yī)療設(shè)備的檢查、治療項(xiàng)目。

    （四）治療項(xiàng)目類(lèi)

       1．各類(lèi)器官、組織移植的器官或組織源（燒傷病人皮膚移植除外）以及開(kāi)展摘取器官、組織移植的器官源和組織源手術(shù)等產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。

       2．氣功療法、音樂(lè)療法（不含精神病）、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、水、磁、電、熱、光療及各種理療康復(fù)等（不含殘疾人理療項(xiàng)目）輔助性治療項(xiàng)目。

       3．住院期間加收的其它各類(lèi)別保險(xiǎn)費(fèi)、各種滯納金等。

    （五）其他

       1 . 不孕不育、試管嬰兒、變性手術(shù)、性功能障礙、婚前檢査及各種性病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

       2  .打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、吸毒及強(qiáng)戒等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)引發(fā)的其他醫(yī)療費(fèi)用。

       3 . 因工傷事故、醫(yī)療事故、交通事故等有明確第三者責(zé)任的各類(lèi)外傷及疾病所發(fā)生的費(fèi)用。

       4 . 應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)及各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

       5．治療期間凡與病情無(wú)關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)用，無(wú)醫(yī)囑的藥品費(fèi)（麻醉術(shù)中用藥除外）、治療費(fèi)、檢查費(fèi)。

       6．體育健身、養(yǎng)身保健、健康體檢、功能改善等項(xiàng)目?jī)?nèi)容產(chǎn)生的費(fèi)用。

       7．在境外就醫(yī)的。

       8．不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的項(xiàng)目范圍的。中省另有規(guī)定的除外。

       9．中省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。